CareFirst vs üks meditsiinirühm: tervishoiureform jõuab lõpuks koju

Armusin ühte meditsiinigruppi ja oma uude perearsti päev pärast 2016. aasta valimisi. Ma liitusin One Medicaliga mõni nädal enne seda, kui mul oli Washingtoni DC-s teises kesklinna praktikal füüsilise eksami ajal kohutav kogemus. Ma pidin oma järgmise Depo võtte eest maksma. Istusin L. kabinetis. Mul oli seljas must ja silmad veristasid sellest, et oleksin Hillary Clintoni kontsessioonikõnes läbi litsunud.

"Tavaliselt ma ei tee seda," ütles ta. "Aga mida iganes sa tahad, et ma sulle täna välja kirjutaksin, see sul on."

Keerasin pakkumise maha, kuid olin tänulik. Olin ka tänulik, et L. ei kandnud valget mantlit. Tänulik, et ta vaatas mulle silma, kui ta minuga rääkis, selle asemel, et pilku oma arvutisse kinnitada. Tänulik, et ta kohtles mind nii, nagu mul oleks aju, ja võib teada minu tervise kohta midagi või teist. (Minu päevatöös kutsume seda “patsientide kaasamiseks”. Võib nimetada seda ka austuseks või tavaliseks korralikkuseks).

Algul võrgutasid mind sajandi keskpaiga moodne mööbel ooteruumides, ebaharilikult sõbralikud ja asjatundlikud vastuvõtulauad, rakendus, mis muutis kohtumiste kavandamise ja tühistamise mitmes kohas lihtsamaks kui väljavõtte tellimine. Kuid mul kukkus One Medicali pakkujate tõttu tõesti pea üle kontsade.

Ühel meditsiinigrupi esmatasandi tervishoiuteenuse osutajal on maagilised võimed, mis võivad teie meest inspireerida regulaarselt trennis käima. (Fotokrediit: Fisher Development, Inc.)

Kahjuks said kolmapäeva, 4. oktoobri pärastlõunal tuhanded One Medical Groupi patsiendid Washingtonis DC-s e-kirja, milles teatasid, et 18. jaanuarist ei ole One Medical minu kindlustusandja CareFirst BlueCross BlueShield kaudu enam võrgusisene pakkuja. . Siis tegid need tuhanded patsiendid sama asja, mida minagi - kutsusime meeletult One Medicali, seejärel CareFirst ja kontrollisime sotsiaalmeediat. See hakkas vajuma selles, et kaotame esmatasandi arstiabimeeskonna, kellega olime loonud suhte ja usaldanud täita oma meditsiinilisi vajadusi ja hoida meid tervena.

Kui One Medicali CareFirst infotelefon selgitas, et CareFirsti ja One Medicali vahelised läbirääkimised lihtsalt ei õnnestunud, vastas CareFirst, et “One Medical otsib dramaatilist - kohutavat - hinnatõusu CareFirstist, samuti CareFirsti liikmete täiendavaid kohustuslikke tasusid, mis tooksid kaasa miljonite dollarite lisakulud liikmetele. ”Viidates oma uuele võrguvälisele staatusele kui„ One Medicali ühepoolsele otsusele ”, väitis CareFirst, et kavandatud kulude suurendamine on„ mõistmatu ”ajal, mil tervishoiukulud on muutunud raskem ja raskem kanda. ”

Pakkume selle avalduse lahti, kas me teeme seda?

Esiteks väidab CareFirst, et üks meditsiin otsib hüvitiste määra märkimisväärset suurendamist. Patsiendina saan aru, miks. Mu abikaasa sai hiljuti meilisõnumite CareFirst-selgituse eeliste kohta, mis näitas, et pärast 15-dollarist sissemakset hüvitas CareFirst ühele arstile 22. septembril saadud teenuste 420,00-dollarise väärtuse eest vaid 135,79 dollarit. Ma saan aru, miks oleks raske tulesid sisse lülitada, kui teile hüvitatakse ainult 33 protsenti kuludest.

Vaevalt, et see peaks üllatusena tulema. 2016. aastal leidis Harvardi meditsiinikooli uuring, et mida suurem on kindlustusandja, seda madalamaid hindu saab ta tervishoiuteenuse pakkujatega läbi rääkida. See on kindlasti juhtum CareFirsti puhul, mis on tema veebisaidi kohaselt Kesk-Atlandi piirkonna suurim tervishoiukindlustusandja, teenindades 3,2 miljonit liiget, sealhulgas “enam kui 640 000 liiget Föderaalse töötajate tervisehüvitiste programmis (FEHBP). ) - rahvaarvu suurim FEP-i registreerimine. ”

Uuringu autorid leidsid, et „näiteks kindlustusandjad, kelle turuosa on vähemalt 15 protsenti (keskmine: 24,5 protsenti), leppisid kontorikülastuste hinnas kokku 21 protsenti madalamad hinnad kui alla 5 protsendi suuruse osalusega kindlustusandjad. Kesk-Atlandi piirkonna suurima tervishoiukindlustuse pakkuja CareFirst võib seetõttu lubada, et peab One Medicaliga läbi rääkima halvasti madalad hüvitamismäärad võrreldes teiste kindlustusseltsidega, kelle plaane One Medical endiselt aktsepteerib, nagu Cigna ja United Healthcare.

Eric T. Roberts, Michael E. Chernew ja J. Michael McWilliams, turuosa küsimused: kindlustusandja ja pakkuja tõendid hindade ülekandmise kohta, tervishoiuasjad 36, nr 1 (2017): 141–148

Uuringus jõuti järeldusele, et „pidev jälgimine on oluline kindlustusandja ja pakkujate konsolideerimise tasakaalustavate suundumuste neto mõju tervishoiuteenuse taskukohasusele määramiseks”.

Teisisõnu, kui see püsib, oleme kõik kinni.

CareFirsti argument, mille kohaselt on tervishoiukulud „muutunud üha raskemaks ja raskemaks”, võib tekitada küsimuse, kas minu abikaasa sai hoolduse väärt isegi 420,00 dollarit. Kui kaalun alternatiivi, on vastus ühemõtteline jah. Pärast kuudepikkust nälgimist (ja karjumist, anusimist ja aeg-ajalt pisaraid) veendusin lõpuks oma meest otsima murettekitavalt kõrge vererõhu eest hoolt. Ta broneeris kohtumise One Medicali dr G juurde, kes oli teda juba aasta varem füüsiliselt näinud. Selleks ajaks, kui mu abikaasa kohtumisest koju tuli, oli tal vererõhuravimite retsept, ta liitus spordisaaliga ja tal oli kaks kohtumist isikliku treeneriga.

Olen nüüd veendunud, et dr G on valmistatud maagiast ja pikslitolmust. Mul pole aimugi, kuidas ta sai mu mehe tegema kõiki neid asju, mida ma teda juba aastaid õhutanud olen, kuid ma tean, et mu mees on heades kätes. Samuti on tõenäosus, et ta satub traumapunkti või haiglasse, kus tema arve on palju suurem kui 420,00 dollarit.

See peaks välja nägema esmatasandi arstiabi. Esmane hooldus seisneb koostöösuhetes ja usalduses. See seisneb inimese vaatamises kogu tervise seisukohast, rõhuasetusega ennetavale hooldusele. See, et naine saab enne arsti vastuvõttu reede pärastlõunal oma arstilt e-kirja saata, edastab talle muret oma kõrge vererõhu ja muude terviseprobleemide kohta ning saab arstilt reede õhtul abistava ja rahustava meili. (Tänan teid veelkord, dr G.).

Mis viib mind “CareFirsti liikmete täiendavate kohustuslike tasude juurde, mis tooksid miljonitele dollaritele lisakulusid liikmetele”. Ma eeldan, et “miljonid dollarid” viitavad One Medicali 200-dollarisele liikmemaksu suurusele, millest CareFirst tagaks, et sellest loobutakse selle liikmed viimase kolme aasta jooksul. See oli minu kui patsiendi jaoks suur, kuid pidi tähendama tohutut tulude vähenemist, arvestades, et CareFirsti patsiendid moodustavad 60 protsenti One Medicali patsientidest DC-s.

Kuulake mind, CareFirst. Olen tarbija, kelle pärast olete väidetavalt rahulolemise pärast väga mures, ja ütlen teile, et maksan hea meelega 200-dollarist aastamaksu, sest see hõlmab arstide reedeõhtuseid e-kirju ja kõike muud, mis parandab hooldust, kuid ei omavad CPT-koodi. Liikmetasud katavad ka One Medicali teleravi visiidid, mida ma kasutasin pärast laupäeva valutavat valu. Mind nägi meditsiiniõde One Medicali rakenduse kaudu kell 9.00. lamades minu pidžaamas diivanil. Diagnoos: gastriit, kergesti leevendatav, kui ma teadsin, mis see on. Ma ei näinud kunagi arvet CareFirst ega ka teie.

Nüüd tõmbasite vaiba minu ja mu abikaasa alt välja, kuna te ei hüvita meie arstidele nende pakutavate kvaliteetsete ennetusteenuste eest piisavalt ja võimaldate patsientidel aidata kaasa selliste teenuste katmisele, mis parandavad hooldusele juurdepääsu ja hõlbustavad teenuseosutaja-patsiendi suhtlus, kuid neid ei hüvitata kindlustuse kaudu.

Kui te meelt ei muuda, peame koos abikaasaga alustama nullist. Jälle. Kuna ma saan oma antidepressante, günekoloogilist ja esmatasandi arstiabi One Medicalilt, tähendab see uue perearsti, günekoloogi ja psühhiaatri leidmist, kes nõustuvad minu CareFirst HMO plaaniga, võtavad vastu uusi patsiente ja on järgmise kahe kuu jooksul ühistranspordiga ligipääsetavad. . (Nagu ma olen juba varem selgitanud, ei ole ma uue psühhiaatri leidmise suhtes eriti optimistlik ja kõik esmase hoolduse praktikad, mida naabruses kontrollisin, ei nõustu minu CareFirst HMO plaaniga).

Olen seisukohal, et pean loobuma suhetest kliinikutega, keda ma usaldan, ja mida ma usun. See on minu arvates tõeliselt ebavajalik. Oma turuosa kasutamine alamaksetega esmatasandi arstiabi osutajate jaoks - juba praegu riigi madalaimalt tasustatud tervishoiuteenuse pakkujate hulgas - on mõistmatu. Kuid ükski neist pole üllatav.